Endoscopia no paciente com Cirurgia Bariátrica do tipo Bypass
A cirurgia de Bypass Gástrico ou de Fobi-Capella, quando se acrescenta o anel de silicone, é a técnica cirúrgica mais utilizada no nosso meio há mais de 20 anos. Ao longo desse tempo, aprendemos a lidar com muitas situações práticas desafiadoras no Setor de Endoscopia e a responder a vários questionamentos científicos até então feitos pelas equipes que só o tempo foi capaz de nos demonstrar.
A primeira constatação foi que realmente a cirurgia do Bypass é extremamente eficaz. Pacientes, quando bem acompanhados, emagrecem muito em um curto espaço de tempo. Cirurgiões proficientes no método executam a técnica por videolaparoscopia de maneira rápida, segura e quase sem complicações. Quando essas ocorrem, são, na grande maioria dos casos, resolvidas por via endoscópica.
Podemos dividir os procedimentos endoscópicos de pacientes com Bypass em exames diagnósticos e terapêuticos.
Nos exames diagnósticos, cabe ao endoscopista determinar, com o máximo de acurácia, o tamanho do remanescente gástrico ("pouch") e o diâmetro da emenda cirúrgica ou gastrojejunoanastomose. Cirurgias padrões de Bypass tem "pouchs" medindo entre 3 a 5 cm de comprimento e anastomoses com diâmetros estimados de 8 a 12mm. Nos pacientes com Fobi-Capella clássica, as anastomoses são bem mais amplas justamente devido `a presença do anel. Deve-se também realizar biópsias da mucosa gástrica para análise anatomopatológica.
Os exames endoscópicos terapêuticos de pacientes com Bypass são realizados para resolver complicações precoces, logo após a cirurgia, como sangramento e estenose da gastrojejunoanastomose e a formação de fístulas gastrogástrica ou gastrocutâneas. Já as complicações tardias da cirurgia podem ocorrer após muitos anos de pós-operatório, destacando-se a migração do anel para dentro do lúmen gástrico, o reganho de peso devido ao aumento progressivo do diâmetro da gastrojejunoanastomose e a mudança da incidência de algumas neoplasias. Comentarei rapidamente sobre cada uma delas.
Sangramento Digestivo:
Sangramento digestivo por vaso roto na gastrojejunoanastomose (anastomose alta): devemos sempre utilizar o método de hemostasia mecânica com hemoclips. Métodos diatérmicos ou de injeção devem ser evitados. No sangramento mais tardio, por ulcerações da anastomose, podemos utilizar a técnica mista de injeção associada `a hemostasia térmica como os utilizados na úlcera péptica.
Estenose da Anastomose:
Pode ocorrer nas primeiras semanas de pós operatório. Pacientes cursam com vômitos alimentares e até desidratação. A estenose sempre deve ser tratada com dilatação endoscópica com balão hidrostático, utilizando força radial para sua execução. Dilatação com velas estão proscritas.
Fístulas Gástricas:
São as mais difíceis de serem tratadas porque requerem tempo, paciência, controle clínico e psicológico e na maioria das vezes muitas intervenções endoscópicas. Temos tido sucesso com escarificação do orifício fistuloso com plasma de argônio associada `a colocação de hemoclipes. Nos casos mais resistentes podemos utilizar endopróteses cobertas removíveis.
Remoção do Anel de Silicone:
Remoção do anel de silicone em pacientes com Bypass tipo Fobi-Cappela: na grande maioria das vezes ocorre em pacientes com mais de 5 anos de cirurgia. Utilizamos pinça tesoura e pinça de corpo estranho para a sua extração endoscópica.
Reganho de Peso:
Reganho de peso devido ao aumento progressivo do diâmetro da gastrojejunoanastomose: quase todos os pacientes terão essa complicação após o quinto ano de cirurgia. Várias técnicas endoscópicas para o fechamento da anastomose foram utilizadas nessa última década destacando-se, nos dias de hoje, a aplicação do plasma de argônio, endossutura endoscópica ou a aplicação da técnica mista, utilizando-se os dois métodos.
Colonoscopia Preventiva:
A cirurgia do Bypass com o Y em Roux da parte intestinal e o próprio emagrecimento fizeram com que pacientes operados e seguidos a longo prazo (20 anos) sofressem uma alteracao na incidencia de algumas neoplasias. Percebeu-se um queda da frequencia de tumores relacionados a hormônios como mama, útero e ovário porem houve um aumento da incidência do tumor de cólon (intestino grosso), estando indicado realizar colonoscopia preventiva naqueles com mais de 5 anos de pós-operatório. Até hoje, não houve comprovação científica do aumento do câncer no estômago excluso quando comparado a população em geral.